СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 52-СВОДНАЯ


Приложение 13
Утверждена
Приказом ФФОМС
от 29 декабря 1994 г. No. 50
Форма No. 52-сводная
Код СОАТО Годовая, квартальная
__________________________
Мин-во (ведомство) Представляют
__________________________ исполнительные дирекции
__________________________ территориальных фондов
Кем представляется обязательного медицинского
__________________________ страхования не позднее
__________________________ 40 дней по истечении
__________________________ отчетного периода и за год
Адрес ____________________ 15 марта следующего за
__________________________ отчетным года исполнительной
дирекции Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
______________ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ _______________ 199__ Г.
РАЗДЕЛ I. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРОВ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
------------------T-----T------T-----T-------T------T------T-----¬
¦ Способы оплаты ¦ No. ¦Число ¦Число¦Госпи- ¦Число ¦Прове-¦Сумма¦
¦ медицинской ¦стро-¦учреж-¦сред-¦тали- ¦проле-¦дено ¦рас- ¦
¦ помощи ¦ки ¦дений ¦него-¦зиро- ¦ченных¦кой- ¦хо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦довых¦вано ¦боль- ¦ко- ¦дов, ¦
¦ ¦ ¦ ¦коек ¦боль- ¦ных ¦дней ¦тыс. ¦
¦ ¦ ¦ ¦по ¦ных ¦по ОМС¦по ОМС¦руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦по ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+-----+-------+------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------------+-----+------+-----+-------+------+------+-----+
¦По смете расходов¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По средней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пролеченного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больного ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦За пролеченного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больного ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦За число¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦койко-дней ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Комбинированный ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Итого ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+------+-----+-------+------+------+------
РАЗДЕЛ II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ (КРОМЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ), ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
------------------T---T----------T-----T------T-----T------T-----¬
¦ Способы оплаты ¦No.¦ Число ¦Число¦Число ¦Коли-¦Число ¦Сумма¦
¦ медицинской ¦ст-¦ учреж- ¦прик-¦посе- ¦чест-¦проле-¦рас- ¦
¦ помощи ¦ро-¦ дений ¦реп- ¦щений ¦во ¦ченных¦хо- ¦
¦ ¦ки +-----T----+лен- ¦врачей¦услуг¦боль- ¦дов, ¦
¦ ¦ ¦са- ¦вхо-¦ных ¦по ОМС¦по ¦ных ¦тыс. ¦
¦ ¦ ¦мос- ¦дя- ¦жите-¦ ¦ОМС, ¦по ОМС¦руб. ¦
¦ ¦ ¦тоя- ¦щие ¦лей ¦ ¦тыс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тель-¦в ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ные ¦дру-¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦уч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦реж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---+-----+----+-----+------+-----+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----------------+---+-----+----+-----+------+-----+------+-----+
¦По смете расходов¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
¦По среднедушевому¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нормативу ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
¦За отдельные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуги ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ ¦
¦За пролеченного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больного ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Комбинированный ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Итого ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---+-----+----+-----+------+-----+------+------
РАЗДЕЛ III. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК
(ОТДЕЛЕНИЙ, КАБИНЕТОВ В СОСТАВЕ ЛПУ), ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
---------------T---T----------T-----T------T-----T----------T----¬
¦Способы оплаты¦No.¦Число ¦Число¦Число ¦Коли-¦Число ¦Сум-¦
¦медицинской ¦ст-¦учреждений¦прик-¦посе- ¦чест-¦пролечен- ¦ма ¦
¦помощи ¦ро-+-----T----+реп- ¦щений ¦во ¦ных боль- ¦рас-¦
¦ ¦ки ¦са- ¦вхо-¦лен- ¦по ОМС¦услуг¦ных по ОМС¦хо- ¦
¦ ¦ ¦мос- ¦дя- ¦ных ¦ ¦по +----T-----+дов,¦
¦ ¦ ¦тоя- ¦щие ¦жите-¦ ¦ОМС, ¦все-¦из ¦тыс.¦
¦ ¦ ¦тель-¦в ¦лей ¦ ¦тыс. ¦го ¦них ¦руб.¦
¦ ¦ ¦ные ¦дру-¦по ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гие ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦проф-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦уч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ос- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦реж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦мот- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+-----+----+-----+------+-----+----+-----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------+---+-----+----+-----+------+-----+----+-----+----+
¦По смете¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расходов ¦ 01¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
¦По ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦среднедушевому¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нормативу ¦ 02¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
¦За отдельные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуги ¦ 03¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦
¦За ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пролеченного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больного ¦ 04¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ ¦
¦Комбинирован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ный ¦ 05¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ ¦
¦Итого ¦ 06¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ ¦
L--------------+---+-----+----+-----+------+-----+----+-----+-----
"____"_____________ 199__ г.
___________________________________
(фамилия, No. телефона исполнителя)
Руководитель
Главный бухгалтер

СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ЦЕНТРА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОБ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ МАШИНЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также