СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ


Приложение No. 2
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"
No. 91500.11.0002-2002
Приложение к медицинской карте No. _____
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Я ____________________________________________________________
получил разъяснения по поводу диагноза сердечной недостаточности,
получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной
длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения в соответствии с
протоколом No. ___, даны полные разъяснения о характере, целях и
продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах
диагностических процедур, а также о том, что предстоит мне делать
во время их проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения,
регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием
любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды,
гриппа, головной боли и т.п.).
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от
лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил
на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач __________ (подпись врача)
"__" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался его законный представитель ______ (подпись
законного представителя),
или, что удостоверяют присутствовавшие при беседе ______
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в
чем расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался его законный представитель _______ (подпись
законного представителя),
или, что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).

ВЕДОМОСТЬ ОСТАТКОВ ПРОДУКТОВ И ТОВАРОВ НА СКЛАДЕ (В КЛАДОВОЙ). СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ФОРМА no. 20-ОПИТ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также