СООБЩЕНИЕ ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ-ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫВЕРКИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ЛИСТ 4)


Приложение No. 2
Рекомендовано письмом ФФОМС
от 19.10.2000 No. 4864/20-2

(лист 4)
В территориальный фонд
ОМС по _______________
______________________

СООБЩЕНИЕ
ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - ИНДИВИДУАЛЬНЫМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ВЫВЕРКИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2. Свидетельство о постановке на
учет в налоговом органе физического
лица по месту жительства:
2.1. серия и номер _____________________________
2.2. дата выдачи _____________________________
--¬
3. Деятельность осуществляется С использованием наемных ¦ ¦
(осуществлялась) в 2000 году: работников +-+
(нужное отметить знаком "V") Без использования наемных ¦ ¦
работников L--
------------------------------------T----------------T---------------¬
¦ ¦ Сведения по ¦ Сведения, ¦
¦ ¦ состоянию на ¦ сообщенные ¦
¦ ¦1 ноября 2000 г.¦ ранее <*> ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦4. Личные данные: ¦ ¦ ¦
¦ 4.1. Фамилия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 4.2. Имя ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 4.3. Отчество ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 4.4. Дата рождения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 4.5. Место рождения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦5. Реквизиты документа, удостове- ¦ ¦ ¦
¦ ряющего личность: ¦ ¦ ¦
¦ 5.1. Вид документа ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 5.2. Серия ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 5.3. Номер ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 5.4. Кем выдан ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦ 5.5. Когда выдан ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------+---------------+
¦6. Адрес места жительства (почтовый¦ ¦ ¦
¦ индекс, республика / край, ¦ ¦ ¦
¦ область, округ / район, город, ¦ ¦ ¦
¦ улица, дом, корпус, квартира) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+----------------+----------------
--------------------------------
<*> Заполняются только те показатели, по которым произошли изменения.
____________________ _________________
(дата) (подпись)

СООБЩЕНИЕ ПО МЕСТУ ПОСЛЕДНЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ГРАЖДАН, ПОЛУЧИВШИХ ПАСПОРТА ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ ИЛИ ПО МЕСТУ ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УЧЕТЫ. ФОРМА no. 7П  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также