СООБЩЕНИЕ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫВЕРКИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ЛИСТ 2)


Приложение No. 2
Рекомендовано письмом ФФОМС
от 19.10.2000 No. 4864/20-2

(лист 2)
В территориальный фонд ОМС
по _______________________
_______________________
СООБЩЕНИЕ <*>
СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫВЕРКИ
С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Полное наименование _______________________________________________
(организации, обособленного подразделения)
1.1. ИНН КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
1.2. Место нахождения ________________________________________________
(организации, обособленного подразделения)
2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического
лица, образованного в соответствии с законодательством Российской
Федерации, по месту нахождения на территории Российской Федерации
2.1. серия и номер __________________ 2.2. дата выдачи _______________
2.3. Уведомление о постановке на учет в налоговом органе организации
по месту нахождения обособленного подразделения выдано _______________
______________________________________________________________________
(дата выдачи)
---------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦Сведения о руководителе¦ Сведения ¦
¦ ¦организации (обособлен-¦ о главном (старшем) ¦
¦ ¦ного подразделения) ¦ бухгалтере ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3. ИНН ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦4. Код налогового¦ ¦ ¦
¦ органа постановки¦ ¦ ¦
¦ на учет ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦5. Личные данные: ¦ ¦ ¦
¦ 5.1. Фамилия ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 5.2. Имя ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 5.3. Отчество ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦6. Документ,¦ ¦ ¦
¦удостоверяющий ¦ ¦ ¦
¦личность: ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 6.1. Вид¦ ¦ ¦
¦ документа ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 6.2. Серия ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 6.3. Номер ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 6.4. Кем выдан ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 6.5. Когда выдан ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+-----------------------+
¦7. Адрес места¦ ¦ ¦
¦жительства (почтовый¦ ¦ ¦
¦индекс, республика /¦ ¦ ¦
¦край, область, округ¦ ¦ ¦
¦/ район, город,¦ ¦ ¦
¦улица, дом, корпус,¦ ¦ ¦
¦квартира) ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----------------------+------------------------
--------------------------------
<*> Направляется в территориальный фонд ОМС как по месту своего нахождения, так и по месту нахождения каждого обособленного подразделения.
Руководитель ___________ _________________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.

СООБЩЕНИЕ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ ДО ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ". ФОРМА no. Р17001  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также