СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ


Приложение No. 4
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ
В ГОДУ
в _______________________________________
субъект Российской Федерации
-----T------------T---------T-----------------------------------------T-------T-----T----T----------T------T-----------------------¬
¦No. ¦Фамилия И.О.¦Дата <*> ¦Коревой анемнез ¦Дата ¦Дата ¦Дата¦Дата ¦Дата ¦Рез-ты лабораторного ¦
¦п/п ¦ ¦рождения +----------T--------T---------T-----T-----+забо- ¦обра-¦сыпи¦постановки¦взятия¦подтверждения диагноза ¦
¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦Дата ¦Не привит¦Болел¦Неиз-¦левания¦щения¦ ¦первичного¦крови ¦в ИФА <**> ¦
¦ ¦ ¦ ¦вакцинации¦ревакци-¦ ¦ранее¦вес- ¦ ¦ ¦ ¦диагноза ¦ +-----------T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нации ¦ ¦(год)¦тен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение¦Определение¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦IgM антител¦IgG антител¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(иссл. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сывороток) ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----T------+----T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата¦Рез-т ¦Дата¦Рез-т ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3/9 ¦ + ¦ ¦ ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15/3¦ + ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------+---------+----------+--------+---------+-----+-----+-------+-----+----+----------+------+----+------+----+-------
Подпись ответственного лица
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз.

СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также