СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ


Приложение N 4
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
от 21.03.2003 г. N 117
СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ
в ______________________________________ в ______ году
субъект Российской Федерации
--T-------T----T-----------------------------T-----T-----T----T------T----T------------------------¬
¦N¦Фамилия¦Дата¦ Коревой анамнез ¦Дата ¦Дата ¦Дата¦Дата ¦Дата¦Peзультаты лабораторного¦
¦ ¦ И.О. ¦<*> +-----T------T----T-----T-----+зaбо-¦обра-¦сыпи¦поста-¦взя-¦ подтверждения диагноза ¦
¦ ¦ ¦рож-¦Дата ¦Дата ¦Не ¦Болел¦Неиз-¦лева-¦щения¦ ¦новки ¦тия ¦ в ИФА <**> ¦
¦ ¦ ¦де- ¦вак- ¦ревак-¦при-¦ранее¦вес- ¦ния ¦ ¦ ¦пер- ¦кро-+------------T-----------+
¦ ¦ ¦ния ¦цина-¦цина- ¦вит ¦(год)¦тен ¦ ¦ ¦ ¦вично-¦ви ¦Определение ¦Определение¦
¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ди-¦ ¦IgM антител ¦IgG антител¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦агноза¦ ¦ ¦(иссл. пар-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных сыворо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ток) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T-------+----T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата¦ Рез-т ¦Дата¦Рез-т ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3/9 ¦ + ¦ ¦ ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15/3¦ + ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+------+----+----+-------+----+-------
Подпись ответственного лица
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Указать на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз.

СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ ОБЛИГАТОРНОГО ПРОПОРЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕСТРАХОВАНИЯ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также