СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 3а.4
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант __________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________
СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество койко - дней ______________________
Количество обратившихся пациентов _____________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
--------------------T-----------T------------T----------T------------¬
¦Категория ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦
¦пациентов ¦пролеченных¦койко - дней¦оказанных ¦страховая ¦
¦ ¦пациентов ¦(факт.) ¦мед. услуг¦стоимость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг (руб.)¦
+-------------------+-----------+------------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----------+------------+----------+-------------
Руководитель медицинского учреждения __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Примечание. Страховая стоимость в справках 1-4 к справке - счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).
В строке "Дети до 16 лет" показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА no. 1 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также