СПРАВКА no. 2 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 5
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _______________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ________________
СПРАВКА No. 2 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество обратившихся пациентов _____________________________
Количество оказанных медицинских услуг ________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
---T--------------T------------T----------T----------------¬
¦ ¦Категория ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦
¦ ¦пациентов ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦
¦ ¦ ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость (руб.)¦
+--+--------------+------------+----------+----------------+
¦ ¦Дети до 16 лет¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------+------------+----------+----------------+
¦ ¦Старше 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------+------------+----------+----------------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--------------+------------+----------+-----------------
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА no. 3 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также