СПРАВКА no. 4 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 7
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _______________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ________________
СПРАВКА No. 4 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество койко - дней, всего __________________________________
Количество пролеченных больных __________________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________ руб.
---------------T-----------T------------T-----------T---------¬
¦Категория ¦Регистр ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная¦
¦пациентов ¦пролеченных¦койко - дней¦выполненных¦страховая¦
¦ ¦пациентов ¦(факт.) ¦мед. услуг ¦стоимость¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Дети до 16 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Старше 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----------+------------+-----------+----------
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА АНАЛИЗА ВОЗДУХА В РЕЗЕРВУАРЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также