СПРАВКА ВВК О ТЯЖЕСТИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ПОЛУЧЕННОГО ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦОМ


Приложение No. 6
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации
Угловой штамп ВВК
Контрольный талон СПРАВКА No.
к справке No. ______ Выдана ___________________________________
Справка выдана (специальное звание, фамилия,
____________________ имя, отчество)
фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он находился
____________________ на стационарном (амбулаторном) лечении в _
отчество __________________________________________
19__ г. р. (наименование лечебного учреждения)
Находился на лечении с "___"_____ 19__ г. по "___"_____ 19__ г.
с __________ 19__ г. по поводу ________________________________
по _________ 19__ г. __________________________________________
Диагноз __________________________________________
(полный): __________ __________________________________________
____________________ (указать полный диагноз)
____________________ что в соответствии с разделом ___ Перечня,
____________________ утвержденного Постановлением Правительства
____________________ Российской Федерации от 29 июля 1998 г.
____________________ No. 855, относится к _____________________
Домашний (указывается: тяжелому
адрес: ___________ __ или легкому)
____________________ увечью (ранению, травме, контузии).
____________________ __________________________________________
____________________ (указать, когда, где, при каких
Мед. карта No. _____ __________________________________________
Председатель обстоятельствах получено увечье
ВВК ________________ __________________________________________
(фамилия) (ранение, травма, контузия))
________________ __________________________________________
(подпись) __________________________________________
"___"_______ 19__ г. __________________________________________
Контрольный талон Председатель ВВК ____________
служит для учета (фамилия)
выданных справок для _____________
получения страховых (подпись)
сумм "___"________ 19__ г.
М.П.
(печать)

СПРАВКА ВЗАМЕН УТЕРЯННОГО ПЕНСИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также