СПРАВКА ГОДНОСТИ (НЕГОДНОСТИ) К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ


Приложение No. 2
к Инструкции (пп. 85, 86,
110, 145, 146, 151, 162,
213, 224, 225, 227, 234,
239, 240, 243, 246, 248)

Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА No. ______
"__"__________ 200_ г.
военно-врачебной комиссией ______________________________________
(наименование комиссии)
по направлению _______________________________________________________
____________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________, в Вооруженных Силах РФ с
(день, месяц, год)
______________________________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ______________________________________________
4. Занимаемая должность ________________________________________,
специальность ________________________________________________
5. Войсковая часть ______________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ___________________________________________________
(указать военный комиссариат (город, район,
______________________________________________________________________
субъект Российской Федерации), день, месяц, год)
б) по контракту _________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
контракт о прохождении военной службы)
Оборотная сторона справки
7. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военной специальности, др.):
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года No. 123)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(указать воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________
(указать воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под
которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
военно-врачебной комиссии.

СПРАВКА ГРАЖДАНАМ, УВОЛЕННЫМ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, О ГАРАНТИЯХ В ОБЛАСТИ ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ. ФОРМЫ no. 31  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также