СПРАВКА О ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ЗАСТРАХОВАННОГО В ПЕРИОД РАБОТЫ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ


Приложение No. 4
к пункту 13 Инструкции об организации
обязательного государственного
личного страхования работников
налоговых органов, утвержденной
Приказом Министерства РФ
по налогам и сборам
от 19 ноября 1999 г. No. АП-3-20/368
Угловой штамп Генеральному директору
налогового органа ________________________
(наименование страховой
организации)
________________________
(адрес)
СПРАВКА
Сообщаю, что ___________________________________________________,
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работавший в ________________________________________________________,
(наименование налогового органа)
погиб (умер) "___"__________ ____ г.
и уволен приказом ____________________________________________________
от "___"___________ ____ г. No. _________ на основании свидетельства
о смерти серия ________ номер ________, выданного ____________________
(наименование
______________________________________________________________________
органа, выдавшего свидетельство о смерти и дата выдачи)
1. Причина гибели (смерти): _____________________________________
______________________________________________________________________
(заполняется на основании свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) ______________________________________________
(связана, не связана)
с исполнением служебных обязанностей _________________________________
______________________________________________________________________
(указываются обстоятельства)
3. Гибель (смерть) не связана с совершением противоправных
действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением или
членовредительством.
4. Среднегодовой заработок ______________________________________
(фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составлял:
а) среднегодовой должностной оклад ______________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
б) среднегодовая доплата за классный чин ________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
в) среднегодовая надбавка за выслугу лет ________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
г) итого _______________________________________________________.
(цифрами и прописью)
5. Наследниками застрахованного являются:
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
и т.д. другие наследники ____________________________________________.
Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии
с законодательством Российской Федерации страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) застрахованного в период работы в налоговом органе.
Приложение: 1. Копия свидетельства о смерти серия _____ No. ____.
М.П. Руководитель налогового органа: _____________________
(подпись)
Главный бухгалтер
(Начальник отдела
финансового обеспечения): ___________________________
(подпись)

СПРАВКА О ГИБЕЛИ ЛИБО СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ДО ИСТЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ В ПЕРИОД РАБОТЫ, ДЛЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также