СПРАВКА О ГИБЕЛИ ЛИБО СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ДО ИСТЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ В ПЕРИОД РАБОТЫ, ДЛЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ


Приложение No. 5
к пункту 13 Инструкции об организации
обязательного государственного
личного страхования работников
налоговых органов, утвержденной
Приказом Министерства РФ
по налогам и сборам
от 19 ноября 1999 г. No. АП-3-20/368
Угловой штамп Генеральному директору
налогового органа _______________________
(наименование страховой
организации)
_______________________
(адрес)
СПРАВКА
Сообщаю, что ___________________________________________________,
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работавший в ________________________________________________________,
(наименование налогового органа)
умер "___"____________ ____ г. вследствие телесных повреждений,
полученных при исполнении служебных обязанностей в период работы в
налоговом органе.
Исключен из списков личного состава приказом ___________ от
"___"__________ ____ г. No. ____ (копия приказа прилагается).
1. Среднегодовой заработок ______________________________________
(фамилия, инициалы)
на день смерти составил:
а) должностной среднегодовой оклад ______________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
б) среднегодовая доплата за классный чин ________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
в) среднегодовая надбавка за выслугу лет ________________________
_____________________________________________________________________;
(цифрами и прописью)
г) итого _______________________________________________________.
(цифрами и прописью)
5. Наследниками застрахованного являются:
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
- ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
(точный почтовый индекс и адрес)
и т.д. другие наследники ____________________________________________.
Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии
с законодательством Российской Федерации страховой суммы в связи со
смертью работника налогового органа до истечения одного года после
увольнения с работы.
Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти серия _______ No. ______________.
2. Копия приказа об увольнении с работы ________________________.
Руководитель налогового органа: ___________________
(подпись)
М.П. Главный бухгалтер
(Начальник отдела
финансового обеспечения): _________________________
(подпись)

СПРАВКА О ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ПРОКУРОРА ИЛИ СЛЕДОВАТЕЛЯ В СВЯЗИ С ИСПОЛНЕНИЕМ СВОИХ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также