СПРАВКА О ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ПРОКУРОРА ИЛИ СЛЕДОВАТЕЛЯ В СВЯЗИ С ИСПОЛНЕНИЕМ СВОИХ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ


Приложение 1
к пункту 13 Инструкции
о порядке проведения обязательного
государственного личного страхования
прокуроров и следователей органов
прокуратуры Российской Федерации
Угловой штамп
прокуратуры
Генеральному директору
ОАО "Военно - страховая компания"
103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11а
СПРАВКА
Сообщаю, что ____________________________________________________
(занимаемая должность)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
работавший в _________________________________________________________
(наименование прокуратуры)
погиб (умер) "___"____________ 19__ г. вследствие телесных повреждений
или иного повреждения здоровья, полученных в связи со служебной
деятельностью. Свидетельство о смерти серия _________ номер _________,
выданное _____________________________________________________________
(наименование органа,
______________________________________________________________________
выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
Среднемесячная заработная плата _________________________________
(фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составляла ___________________________________
______________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (180-кратный среднемесячный заработок
застрахованного) составляет __________________________________________
______________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
______________________________________________________________________
Наследниками застрахованного являются:
1. _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ______________________________________________________
______________________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
2. _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
______________________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
3. _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
______________________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии
с законодательством Российской Федерации страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) застрахованного вследствие телесных повреждений или
иного повреждения здоровья, полученных в связи со служебной
деятельностью.
Приложения. 1. Копия акта, материалов расследования _____________
2. Копия свидетельства о смерти серия ___________________________
Руководитель __________________________
(наименование прокуратуры)
__________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер __________________________
(подпись, фамилия)
М.П.

СПРАВКА О ГОДНОСТИ К УПРАВЛЕНИЮ МАЛОМЕРНЫМ СУДНОМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также