СПРАВКА О ГОДНОСТИ К УПРАВЛЕНИЮ МАЛОМЕРНЫМ СУДНОМ


Приложение
к Инструкции о порядке предварительных
и периодических медицинских осмотров
судоводителей индивидуальных
маломерных судов
СПРАВКА
о годности к управлению маломерным судном
Место Наименование медицинского учреждения _________________
для ______________________________________________________
фотографии Выдана тов. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________
Домашний адрес: ______________________________________
Печать ______________________________________________________
ГИМС Место работы и адрес: ________________________________
______________________________________________________
для представления в Государственную инспекцию по
маломерным судам _____________________________________
(АССР, края, области,
______________________________________________________
г. г. Москвы, Ленинграда)
______________________________________________________
----------------T--------------T-------------T-----------------------¬
¦Должность, ¦Заключение о ¦Подпись врача¦ Подпись заведующего ¦
¦Ф.И.О. лица, ¦ годности к ¦- терапевта, ¦ терапевтического ¦
¦направившего ¦ управлению ¦ дата ¦отделения, дата, печать¦
¦на медицинское ¦ маломерным ¦ ¦ ¦
¦обследование, ¦ судом ¦ ¦ ¦
¦дата ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------------+-------------+------------------------
Особые отметки:
______________________________________________________________
При утере справка возобновляется после прохождения
повторного медицинского освидетельствования на общих
основаниях.

СПРАВКА О ГОТОВНОСТИ ОБЪЕКТОВ РАЙОНА К ОТОПИТЕЛЬНОМУ СЕЗОНУ 2004-2005 ГГ.  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также