СПРАВКА О МЕДИКАМЕНТАХ, ВЫДАННЫХ БОЛЬНЫМ БЕСПЛАТНО ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ИХ НА ДОМУ ВРАЧОМ (ФЕЛЬДШЕРОМ). ФОРМА no. 3-МЗ


Форма 3-МЗ
_______________________ Утверждена
наименование учреждения приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337
СПРАВКА
о медикаментах, выданных больным бесплатно при
посещении их на дому врачом (фельдшером)
_____________________________________________________
Ф., И., О. врача (фельдшера)
за " "_____________________________ 19 г.
--------T--------T--------T------------T---------T----------T----T-----¬
¦ Дата ¦ Номер ¦Фамилия,¦Наименование¦ Единица ¦Количество¦Цена¦Сумма¦
¦выдачи ¦истории ¦ имя, ¦ медикамента¦измерения¦ ¦ ¦ ¦
¦медика-¦болезни ¦отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ментов ¦больного¦больного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+------
и далее до конца
Оборотная сторона ф. 3-МЗ
--------T--------T--------T------------T---------T----------T----T-----¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
Итого: ¦ ¦
L------
Медикаменты
выдал врач (фельдшер) ______________ _________________________
подпись расшифровка подписи

СПРАВКА О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО ВВК  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также