СПРАВКА О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, НУЖДАЕМОСТИ В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВИДАХ ПОМОЩИ. ФОРМА no. 1503006


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503006 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
______________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
______________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

СПРАВКА сер. ______ No. ______
о результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи
(выдается освидетельствованному)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата освидетельствования _____________________________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с _____________________________ от ___________________________
Дата переосвидетельствования _________________________________________
Нуждаемость в дополнительных видах помощи ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основание: акт No. ____________ освидетельствования во ВТЭК
Дата _____________
М.П. Председатель ВТЭК _____________________ (__________________)
______________________________________________________________________
(линия отреза)

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывать прописью)

Дата переосвидетельствования _________________________________________
Нуждаемость в дополнительных видах помощи ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основание: акт No. освидетельствования во ВТЭК
Дата _____________ Председатель ВТЭК _____________ (____________)
М.П.

СПРАВКА О РЕЗУЛЬТАТАХ РАССМОТРЕНИЯ ДЕЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ РОССИИ ПО ФИНАНСОВОМУ ОЗДОРОВЛЕНИЮ И БАНКРОТСТВУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также