СПРАВКА О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ (ВЫДАЕТСЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННОМУ). ФОРМА no. 1503006


Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

1503006
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА серия ___ N ___
о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: акт N _____________ освидетельствования в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи справки __________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА РАСЧЕТОВ И ПРОЧИХ ОПЕРАЦИЙ. ФОРМА no. В-5  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также