СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ


Приложение No. 16
к Инструкции (пп. 188, 189, 242)

Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество ______________________________
Дата рождения ______________
Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего военную
службу по контракту, либо гражданского персонала Вооруженных Сил
Российской Федерации) ________________________________________________
Войсковая часть _________________________________________________
Жалобы __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Краткий анамнез _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): ___________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _______
______________________________________________________________________
электрофизиологических __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
инструментальных и других _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
______________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов:
Хирург __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Терапевт ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Невропатолог ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Психиатр ________________________________________________________
(в соответствии со справкой
психоневрологического диспансера)
______________________________________________________________________
Окулист _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оториноларинголог _______________________________________________
______________________________________________________________________
Дерматовенеролог ________________________________________________
______________________________________________________________________
Стоматолог ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) ____________________
______________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование
комиссии): ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь _______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"___"_____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: ________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЛЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ДОМЕ ОТДЫХА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также