СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ


Приложение 12
к Инструкции
(пункты 56, 76)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
специальное звание _______________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, работник органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
(нужное записать)
__________________________________________________________________
Место службы, работы _____________________________________________
Жалобы ___________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы _________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет) ________________________________________________________
Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________
__________________________________________________________________
Электрофизиологических ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Инструментальных и других ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
состава) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невролог _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр (в соответствии со справкой психо-неврологического
диспансера)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Офтальмолог ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог ________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование
комиссии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также