СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, СЛУЖАЩЕГО В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ


Приложение No. 12
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной
комиссии)
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия _____________________ Имя ________________________________
Отчество _________________________________________________________
Год рождения ________ Специальное или воинское звание ____________
__________________________________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,
проходящего военную службу по контракту
__________________________________________________________________
(нужное записать)
Место службы (работы) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Жалобы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): _______________________________________________________
(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Электрофизиологических ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Инструментальных и других ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
состава и военнослужащих) ________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невролог:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(в соответствии со справками психоневрологического и
наркологического диспансеров)
Окулист:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отоларинголог:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматовенеролог:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолог:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь ____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
"__" ___________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ОПЛАТЫ ТРУДА. ФОРМА no. В-8  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также