СПРАВКА О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННОЙ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ СЛУЖБЫ


Приложение 13
к Инструкции
(пункт 68)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА NO. ___
О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Выдана ___________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) в период прохождения службы "__" _____ 200_ г.
получил(а) _______________________________________________________
(тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются развернутый диагноз по завершении обследования
больного и состояние функции органа (системы) по завершении
основного курса лечения)
в связи с чем с "__" ________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
находился(лась) на лечении в _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименования всех лечебных учреждений)
Справка выдана для представления в страховую организацию.
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.
М.П.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

СПРАВКА О СТОИМОСТИ ЧИСТЫХ АКТИВОВ И ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ИНВЕСТИЦИОННОГО ФОНДА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также