СПРАВКА О ТЯЖЕСТИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ПОЛУЧЕННОГО ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦОМ (ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ)


Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
Угловой штамп ВВК
Контрольный талон СПРАВКА No. ____
к справке No. ___
Справка выдана Выдана __________________________________________
__________________ (специальное (воинское) звание, фамилия,
фамилия, имя,
_________________________________________________
_________________ имя, отчество)
отчество 19__ года рождения в том, что он находился на
19__ г. р. стационарном (амбулаторном) лечении в ___________
Находился на _________________________________________________
лечении (наименование лечебного учреждения)
с _______ 19__ г. с "__"_________ 19__ г. по "__"__________ 19__ г.
по ______ 19__ г. по поводу _______________________________________
Диагноз _________________________________________________
(полный): _______ _________________________________________________
_________________ _________________________________________________
_________________ _________________________________________________
_________________ _________________________________________________
_________________ (указать полный диагноз)
_________________ что в соответствии с разделом ______ Перечня,
Домашний адрес: утвержденного Постановлением Правительства
_________________ Российской Федерации от 28 июля 1998 г. No. 855,
_________________ относится к _____________________________________
_________________ _________________________________________________
Мед. карта No. __ (указывается: тяжелому или легкому)
_________________
Председатель увечью (ранению, травме, контузии).
ВВК _____________ _________________________________________________
(фамилия) (указать, когда, где, при каких обстоятельствах
_________________ _________________________________________________
(подпись) получено увечье (ранение, травма,
_________________________________________________
"__"_____ 19__ г. контузия))
Контрольный талон _________________________________________________
служит для учета _________________________________________________
выданных справок Председатель ВВК _________
для получения (фамилия)
страховых сумм ____________________
(подпись)
"__"___________ 19__ г.
М.П.
(печать)

СПРАВКА О ТЯЖЕСТИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ПОЛУЧЕННОГО ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦОМ (ВОЕННОСЛУЖАЩИМ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также