СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ И РАЗМЕЩЕНИИ ОТХОДОВ ОБЪЕКТОВ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕМОНТА, РЕКОНСТРУКЦИИ


Приложение N 4
к Правилам обращения с отходами
на территории города Коломны
Заполняется заказчиком работ
Предприятие (учреждение, организация): ________________________
(полное наименование
_______________________________________________________________
предприятия, сведения о наличии филиалов
_______________________________________________________________
или наименование головного предприятия)
Разрешение на размещение отходов N ___ от "___" _______ 200_ г.
Адрес предприятия (учреждения, организации) фактический,
юридический: __________________________________________________
_______________________________________________________________
ОБСЛУЖИВАЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БАНКА И РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ:
-----------T--------------------¬
¦ИНН ¦ ¦
+----------+--------------------+
¦ОКОНХ ¦ ¦
+----------+--------------------+
¦ОКПО ¦ ¦
L----------+---------------------
СПРАВКА
О ФАКТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ И РАЗМЕЩЕНИИ ОТХОДОВ
ОБЪЕКТОВ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕМОНТА, РЕКОНСТРУКЦИИ
ЗА 200_ ГОД
-----T----------------------T----------------------------T----------------T---------------T-----------------T---------------------¬
¦N ¦Наименование вида ¦Количество образовавшихся ¦Использовано, ¦Передано для ¦Передано для ¦Название ¦
¦ ¦отходов ¦отходов, т (тонн) ¦обезврежено на ¦использования, ¦размещения ¦организации, ¦
¦ ¦ +---------------T------------+собственном ¦обезвреживания ¦(захоронения) на ¦принявшей отходы, N ¦
¦ ¦ ¦Установленная ¦Фактическое ¦предприятии, ¦другим ¦полигоне, ¦договора, N лицензии ¦
¦ ¦ ¦норма ¦образование ¦т (тонн) ¦предприятиям, ¦т (тонн) ¦на право приемки ¦
¦ ¦ ¦образования по ¦отходов за ¦ ¦т (тонн) ¦ ¦опасных отходов ¦
¦ ¦ ¦акту ф. 2 ¦год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦1 ¦Строительный мусор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦неразделенный, смет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦2 ¦Бой кирпича, бетона и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦других минеральных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦3 ¦Битумная кровля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦4 ¦Отходы асфальтобетона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦5 ¦Асбестоцементные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материалы, в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кровельные (шифер) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦6 ¦Древесные отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦7 ¦Бой стекла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦8 ¦Лом черных металлов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(трубы и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦9 ¦Отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦теплоизоляционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦10 ¦Полимерные отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(линолеум и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦11 ¦Грунты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦12 ¦Плодородный слой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦почвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦13 ¦Прочие отходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+----------------------
Руководитель предприятия __________________
(Ф.И.О.)
М.П.

СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ПРОИЗВОДСТВЕ И ОТГРУЗКАХ СЖИЖЕННЫХ УГЛЕВОДОРОДНЫХ ГАЗОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также