СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ)


Приложение 2
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ,
СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА
МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
______________________________________________________________________
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу (военные сборы) в _________________________________
(указывается подразделение
___________________________________________, относящейся к МВД России.
органа внутренних дел или номер
войсковой части)
---T--T--T--¬
¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦
L--+--+--+---
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - органы внутренних дел (кроме ГУГПС,
ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения противопожарной службы
(ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной охраны (ГУВО).
погиб (умер) "__"___________ 199_ г. в период прохождения службы, до
истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период
прохождения службы, военных сборов (нужное - подчеркнуть) гибель
(смерть) наступила ___________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
______________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов
______________________________________________________________________
следствия (дознания), решения суда)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1. В личном деле, учетно - послужных документах _________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
СУПРУГ(А) ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
проживающие __________________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
МАТЬ ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая __________________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий __________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания __________________________ на
(фамилия, инициалы)
день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию __________________________
(цифрами и прописью)
Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за
счет:
---T--T--T--¬
¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦
L--+--+--+---
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет
субъектов Российской Федерации; 3 - по заключенным договорам; 4 -
средства хозрасчетных подразделений).
3. Исключен из списков личного состава с "__"___________ 199 _ г.
приказом _________________________________ от "__"___________ 199_ г.
(указать, кем издан приказ)
Nо. _______.
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 No. 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудников учреждений и органов уголовно - исполнительной системы и
сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
Начальник органа внутренних дел
(командир воинской части) (__________) (_____________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник финансового органа (__________) (_____________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В СЛУЧАЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ИНВАЛИДНОСТИ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ (ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также