СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ (ВОЕННОСЛУЖАЩЕМ) В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ


Приложение No. 2
к Инструкции (п. 3.1.1),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. No. 14

Угловой штамп
войсковой части
В ______________________________
(наименование страховой
________________________________
организации и ее
________________________________
почтовый адрес)
________________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что ____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проходивший военную службу по ____________ в войсковой части ________,
(контракту,
призыву)
погиб (умер) в период прохождения военной службы "__"_________________
____ г. и исключен из списков личного состава части приказом командира
войсковой части ________________________, от "__"_____________ ____ г.
No. _________ на основании свидетельства о смерти:
серия __________ номер ________, выданного "__"______________ ____ г.
______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство
______________________________________________________________________
о смерти)
1. Причина гибели (смерти): _____________________________________
(заполняется на основании
______________________________________________________________________
врачебного свидетельства о смерти)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Гибель (смерть) наступила ____________________________________
(указываются обстоятельства
______________________________________________________________________
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) _____________________________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело ___________ возбуждено ________________________________
(да, нет) (указывается, когда, кем
__________________________________________________________________
возбуждено, где находится)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что гибель (смерть):
наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно
опасного деяния - _________________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим,
токсическим опьянением застрахованного лица - ____________________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом
вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.
(да, нет)
5. К моменту гибели (смерти) ____________________________________
(фамилия, инициалы)
находился на военной службе ______ лет ______ мес. _______ дней.
6. Оклад денежного содержания __________________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности _________________________,
(цифрами, прописью)
______________________________________________________________________
по тарифному разряду ___________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию ___________________________________;
(цифрами, прописью)
______________________________________________________________________
в) суммарный размер _____________________________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________.
7. В личном деле, учетно - послужных и других документах ________
________________________________________ значатся:
(фамилия, инициалы)
Супруг(а) ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________;
дети ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
мать ___________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
проживающая __________________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
отец ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий __________________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________,
иные выгодоприобретатели ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, отношение к
______________________________________________________________________
застрахованному, почтовый адрес)
_____________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________.
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
______________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия, инициалы)

Приложения: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Командир войсковой части ___________ /__________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"________________ г.
Начальник финансового отдела _________ /________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"________________ г.
М.П.

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ (ВОЕННОСЛУЖАЩЕМ) В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ДО ИСТЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также