СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ (ВОЕННОСЛУЖАЩЕМ) В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ДО ИСТЕЧЕНИЯ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ


Приложение No. 4
к Инструкции (п. 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. No. 14

Угловой штамп
войсковой части
В __________________________
(наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что ____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проходивший военную службу по ___________ в войсковой части _________,
(контракту,
призыву)
исключенный из списков личного состава в связи с увольнением с военной
службы с "__"______________ г. умер "__"______________ г. до истечения
одного года после увольнения с военной службы.
Свидетельство о смерти:
серия ________ номер _______ выдано "__"___________ ____ г. __________
______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
______________________________________________________________________
1. Причина смерти: ______________________________________________
(заполняется на основании
______________________________________________________________________
врачебного свидетельства о смерти)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
2. Причинная связь смерти _______________________________________
(фамилия, инициалы)
с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученными
в период прохождения военной службы, установлена заключением
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
(наименование органа, серия, номер, дата заключения
(свидетельства))
3. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что гибель (смерть):
наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно
опасного деяния - ______________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим,
токсическим опьянением застрахованного лица - _________________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом
вреда своему здоровью или самоубийства - ________________.
(да, нет)
4. Военная выслуга лет на дату увольнения _______________________
(фамилия, инициалы)
с военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.
5. Оклад денежного содержания __________________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности __________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________,
по тарифному разряду ___________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию ____________________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________;
в) суммарный размер _____________________________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________.
6. В личном деле, учетно - послужных, пенсионных и иных
документах _________________________________________________ значатся:
(фамилия, инициалы)
Супруг(а) ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________;
дети ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
мать ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая __________________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________;
отец ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий __________________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________;
иные выгодоприобретатели ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, отношение к
______________________________________________________________________
застрахованному, почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи со смертью застрахованного лица ______________
________________________ до истечения одного года после увольнения с
(фамилия, инициалы)
военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ /__________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________________ г.
Начальник финансового отдела __________ /_______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________________ г.
М.П.

АКТ ГОТОВНОСТИ СУДНА К БЕЗОПАСНОМУ ПРОИЗВОДСТВУ ГРУЗОВЫХ ОПЕРАЦИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также