СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА


Приложение No. 2
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

Угловой штамп учреждения В страховую компанию
(органа) уголовно-исполнительной ______________________
системы Министерства юстиции
Российской Федерации
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО
СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА
МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
______________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в _________________________________________________
(указывается подразделение уголовно-
исполнительной системы, относящееся
к Министерству юстиции Российской Федерации)
погиб (умер) "___"________ 199_ г. в период прохождения службы, до
истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период
прохождения службы (нужное - подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила
______________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
______________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов
______________________________________________________________________
следствия (дознания), решения суда)
______________________________________________________________________
1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
проживающие __________________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
МАТЬ _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая __________________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий __________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания _____________________________
(фамилия, инициалы)
на день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию __________________________
(цифрами и прописью)
3. Исключен из списков личного состава с "___"__________ 199_ г.
приказом ____________________________ от "___"_______ 199_ г. No. ____
(указать, кем издан приказ)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 No. 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и
сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы (_________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник финансового органа (_________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также