СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ПРОХОДИВШЕМ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ


Приложение N 2
к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15 июня 2005 г. N 233

Угловой штамп
В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном
____________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу по ______________________ в федеральных
(контракту, призыву)
органах государственной охраны, с "__" __________ ____ г. погиб
(умер) "__" _________ ____ г. в период прохождения военной службы;
до истечения одного года после увольнения с военной службы
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы (нужное -
подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила: ___________________________________
(указываются подробные
__________________________________________________________________
обстоятельства и причины гибели (смерти) в период прохождения
__________________________________________________________________
военной службы по материалам служебного разбирательства)
__________________________________________________________________
1. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________
(фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы застрахованного)
значатся члены семьи:
супруг(а) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживающие ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать: ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец: ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________
(полный почтовый адрес)
2. Оклад денежного содержания ________________________ на день
(фамилия, инициалы)
оформления справки составляет:
а) оклад по воинской должности _______________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию _________________________________
(цифрами и прописью)
3. Исключен из списков личного состава с "__" ________ ___ г.
приказом ФСО России от "__" ______________ ___ г. N _____.
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы
в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
"Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской
Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и
сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
____________________________________ ________ ____________________
(наименование должности начальника (подпись) (инициал имени и
(руководителя) подразделения фамилия)
федерального органа государственной
охраны и организации ФСО России)
М.П.
Начальник кадрового
аппарата
______________________ _________________ _________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
Начальник финансового
аппарата
______________________ _________________ _________________________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие
выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ПРОХОДЯЩЕМУ (ПРОХОДИВШЕМУ) ВОЕННУЮ СЛУЖБУ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также