СПРАВКА ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)


Приложение No. 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА No. ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения)
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"___"___________ 20__ г. __ ч. __ мин.
Предварительный диагноз ______________________________________________
______________________________________________________________________
Краткие объективные данные ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "___"________ 20__ г.
(наименование
лечебного учреждения)
_______________ _____________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи
"___"_______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок

СПРАВКА ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также