СПРАВКА ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)


Приложение No. 2
к Инструкции
о порядке проведения
предполетного и послеполетного
(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА

Угловой штамп
авиационной организации
экспериментальной авиации
СПРАВКА No. ____
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ,
ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование
структурного подразделения)
______________________________________________________________________
отстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на
предполетном (послеполетном) медицинском осмотре (нужное подчеркнуть)
" " ________ 20__ г. в __ час. __ мин.
Предварительный диагноз: _____________________________________________
_____________________________________________________________________.
Краткие объективные данные: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Рекомендации: ________________________________________________________
(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,
в направлении в
______________________________________________________________________
медицинское учреждение - указать наименование
медицинского учреждения
______________________________________________________________________
и цель направления и др.)
__________________________________________________________
(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр)
_____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"___"__________________ 20__ г.
Треугольный штамп здравпункта для справок

СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ СУДИМОСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также