СПРАВКА ПО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ


Приложение N 6
к Методическим рекомендациям
по организации деятельности
Госавтоинспекции при производстве
по делам об административных
правонарушениях в области
дорожного движения,
(в ред. Письма МВД РФ от 15.02.2005 N 13/Ц-2-7)

Образец
СПРАВКА
ПО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМУ ПРОИСШЕСТВИЮ
1. Место происшествия ____________________________________________
(наименование населенного пункта,
__________________________________________________________________
улицы, дороги, на каком километре)
2. Время происшествия "__" _________ 200_ г. __ час. __ мин.
3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.) ________
__________________________________________________________________
4. Видимость впереди (в метрах) __________________________________
5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено) __________
__________________________________________________________________
6. Внешние световые приборы (фары, подфарники, включены,
выключены) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Продольный профиль пути (уклон, подъем) _______________________
__________________________________________________________________
8. Ширина проезжей части _________________________________________
9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) ________________________
__________________________________________________________________
10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.) __
__________________________________________________________________
11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.) _________
__________________________________________________________________
12. Скорость движения транспорта перед происшествием _____________
__________________________________________________________________
13. Краткое описание происшествия ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Сведения о транспортных средствах:
----------------T--------------T---------------T-----------------¬
¦Государственный¦Марка и модель¦Принадлежность ¦ Адрес стоянки, ¦
¦регистрационный¦ ¦(автохозяйство,¦ место учета ¦
¦ знак ¦ ¦ министерство, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ведомство; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦ ¦отчество, место¦ ¦
¦ ¦ ¦ работы, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ должность) ¦ ¦
+---------------+--------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------------+---------------+------------------
15. Сведения о водителях транспортных средств:
----------------T-----------T----------------------T-------------¬
¦Государственный¦ Фамилия, ¦ Номер водительского ¦На каком часу¦
¦регистрационный¦ имя, ¦ удостоверения, ¦ работы ¦
¦ знак ¦ отчество, ¦категории, кем и когда¦ произошло ¦
¦ ¦год и место¦ выдано, серия, номер ¦происшествие,¦
¦ ¦ рождения, ¦ страхового полиса, ¦ состояние ¦
¦ ¦ место ¦ название страховой ¦ водителя ¦
¦ ¦жительства ¦ компании, оформившей ¦ ¦
¦ ¦ ¦ страховой полис ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+----------------------+--------------
16. Сведения о потерпевших в происшествии:
--------------T-------T------------T----------T------------------¬
¦Фамилия, имя,¦Возраст¦Место работы¦ Место ¦ В какое лечебное ¦
¦ отчество ¦ ¦и должность ¦жительства¦ учреждение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ направлен ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (диагноз) ¦
+-------------+-------+------------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------------+----------+-------------------
17. Очевидцы происшествия:
--------------------------------T--------------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Место жительства, номер ¦
¦ ¦служебного и домашнего телефонов¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------
18. Где находятся транспортные средства после происшествия _______
__________________________________________________________________
19. Куда направлены материалы для производства расследования _____
__________________________________________________________________
20. Где находятся изъятые водительские удостоверения _____________
__________________________________________________________________
"__" ________ 200_ г. _____________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы
лица, составившего справку)
____________________
(подпись)
Примечание. Сведения, указанные в п. п. 1 - 12, относятся к моменту происшествия.

СПРАВКА ПО ЛИЧНОМУ ДЕЛУ НА КОНВОИРУЕМЫХ В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также