СПРАВКА-РАСЧЕТ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ В СВЯЗИ С ГИБЕЛЬЮ (ПОВРЕЖДЕНИЕМ) ЗАСТРАХОВАННОГО ИМУЩЕСТВА. ФОРМА no. 115-Г


Приложение 5
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115-г
Инспекция госстраха по
_______________ району
______________________
(области, края, АССР,
союзной республики)
СПРАВКА-РАСЧЕТ
на выплату страхового возмещения
__________________________________________________________
(наименование организации)
в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества
"__" ____________ 19__ г.
----T------------------------------------------T-----------------¬
¦ N ¦ Показатели ¦Сумма <*> ущерба,¦
¦п/п¦ ¦ руб. ¦
+---+------------------------------------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+------------------------------------------+-----------------+
¦1 ¦Основные средства и незавершенное ¦ ¦
¦ ¦капитальное строительство, кроме судов, ¦ ¦
¦ ¦орудий лова, рабочего, продуктивного скота¦ ¦
¦ ¦и многолетних насаждений (по страхованию ¦ ¦
¦ ¦имущества госпредприятий исключается также¦ ¦
¦ ¦сумма ущерба по транспортным средствам) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Товарно-материальные ценности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Ловецкие и другие суда <**> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Орудий лова ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Расходы по спасанию застрахованного ¦ ¦
¦ ¦имущества, предотвращению или уменьшению ¦ ¦
¦ ¦ущерба в связи со страховым случаем, ¦ ¦
¦ ¦приведению застрахованного имущества и ¦ ¦
¦ ¦остатков от него в порядок после ¦ ¦
¦ ¦страхового случая ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-----------------+
¦ ¦Всего сумма ущерба (стр. 1 + 2 + 3 + 4 + ¦ ¦
¦ ¦5) ¦ ¦
L---+------------------------------------------+------------------
------------------------------------
<*> В графе 3 записываются:
по строке 1 - сумма ущерба из итоговой строки гр. 13 расчета ф. N 115-б;
по строке 2 - сумма ущерба из граф 9 и 10 строки 14 расчета ф. N 115-в;
по строке 3 - итоговые данные гр. 6 раздела IV акта ф. N 115.
<**> По убыткам на госпредприятиях в строке 3 указывается сумма ущерба также по транспортным средствам.
После произведенной проверки имущество оказалось
застрахованным в _________________________________________________
(указать прописью процент)
итоговая x %, в котором
сумма ущерба оказалось
застраховано
имущество
Сумма страхового возмещения = --------------------------- =
100
_________________________________________
(сумму указать прописью)
Из причитающегося страхового возмещения удержаны:
сумма франшизы ___________ руб.
сумма выплаченного аванса ___________ руб
ближайший очередной платеж ___________ руб. _______ коп.
Сумма пени, причитающаяся страхователю за задержку выплаты
страхового возмещения по вине органов госстраха ____ руб. ___ коп.
(сумма подлежащего выплате страхователю страхового возмещения x
0,05 x число дней задержки выплаты : 100).
Страховое возмещение подлежит выплате и перечислению на
расчетный счет предприятия, организации всего в сумме ____________
________________________________ руб. ____ коп.
(прописью)
Начальник инспекции госстраха (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
__________________________________________________________________
Отметка бухгалтерии инспекции госстраха
Страховое возмещение в сумме _________ руб. ___ коп. выплачено
платежным поручением N ________ от "__" ____________ 19__ г.
Главный бухгалтер (подпись)

СПРАВКА-РАСЧЕТ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ИЗВЕСТКОВАНИЮ И ФОСФОРИТОВАНИЮ ПОЧВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также