СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА . ФОРМА no. 066-1/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
-----T----T---¬ -----T----T---¬ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара ¦ ¦ ¦ ¦ 14. Дата предыдущей выписки ¦ ¦ ¦ ¦ выздоровление
L----+----+---- из псих. (нарколог.) L----+----+---- (выраженное
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1
карты -----T----T---T----T---¬ улучшение - 2
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15. Госпитализирован: без изменений - 3
L----+----+---+----+---- впервые в жизни - 1 ухудшение - 4
3. Медицинская карта стационарного повторно - 2 смерть - 5
больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:
-----T----T---T----T---¬ непосредственно
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 16. Поступление: от психического
L----+----+---+----+---- первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболевания
4. Отделение N -----T---¬ (включая
¦ ¦ ¦ 17. Кем направлен: инфекционное) - 2
L----+---- психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3
5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного
-----T----T---¬ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4
¦ ¦ ¦ ¦ прочие - 3 прочие - 5
L----+----+---- 26. Трудоспособность
дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1
-----T----T---¬ переведен из псих. стац. - 2 По психическому
¦ ¦ ¦ ¦ переведен из стац. другого состоянию -
L----+----+---- профиля - 3 ограничена - 2
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко
района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ лечение - 1 По др. причинам -
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение социально опасного ограничена,
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- больного - 2 снижена, утрачена - 5
8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по
жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию
9. Дата рождения -----T---¬ военная - 5 при выписке:
¦ ¦ ¦ трудовая - 6 ----¬
L----+---- Экспертиза наркологическая - группа ¦ ¦
мес. год для направления в ЛТП - 7 L----
10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4
число законченных -----T---¬ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5
классов средней ¦ ¦ ¦ 28. Выбыл: домой - 1
школы L----+---- 20. Длительность -----T----T---¬ в другой психиатр.
не учился - 12 заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ стационар - 2
школа для умственно (к моменту L----+----+---- в др. стационар
отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
11. Источник средств прочие - 7
существования ---T--T--T--T--¬ 29. Число дней
Работа - физический Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ внутрибольничных
труд - 1 L--+--+--+--+--- отпусков
умственный труд без ---------T--------T--------¬
снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ L--------+--------+---------
На иждивении _______________________________________ в данном в число
государства - пенсия году предыдущие отпусков
по возрасту - 4 ---T--T--T--T--¬ годы
пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стипендия - 6 L--+--+--+--+--- Подпись зав. отделением
прочие - 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет ---T---¬ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см.
психоневрологическим ¦ ¦ ¦ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте.
(нарколог.) учрежд. L--+---- ___________________________
13. Число предыдущих ---T---¬ ---T--T--T--T--¬ Для типографии!
госпитализаций ¦ ¦ ¦ Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при изготовлении документа
L--+---- L--+--+--+--+--- формат А4
Оборотная сторона ф. N 066-1/у
-----T----T----T----T--------¬
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+----+----+---------
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический
да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________
нет - 2 _______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
----T---T---T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+-------
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код.
Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах
12-16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
Примечание.
При ручной разработке карты:
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также