СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН no. 1. ФОРМА no. 1503007


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503007 ¦
L--------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН No. 1
--------------¬
¦_____________¦
Акт No. __________________________________________ (4) ¦_____________¦
_______________________________________________ (1, 2) ¦ ¦
(союзная республика, АССР, край, область, ¦ ¦
город, район) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
__________________________________________________ (3) ¦_____________¦
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной ¦ ¦
комиссии) ¦ ¦
__________________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата начала экспертизы) ¦ ¦
__________________________________________________ (6) ¦_____________¦
(дата освидетельствования) ¦ ¦
__________________________________________________ (7) ¦_____________¦
(дата окончания экспертизы) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ (8) ¦ ¦
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦
__________________________________________________ (9) ¦_____________¦
(дата рождения) ¦ ¦
_________________________________________________ (10) ¦_____________¦
(пол) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
_________________________________________________ (11) ¦_____________¦
(адрес) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
_________________________________________________ (14) ¦_____________¦
(освидетельствование) ¦ ¦
_________________________________________________ (15) ¦_____________¦
(цель освидетельствования) ¦ ¦
_________________________________________________ (16) ¦_____________¦
(социальная категория) ¦ ¦
_________________________________________________ (17) ¦_____________¦
(образование) ¦ ¦
_________________________________________________ (18) ¦_____________¦
(основная профессия) ¦ ¦
_________________________________________________ (19) ¦_____________¦
(кем работает) ¦ ¦
_________________________________________________ (22) ¦_____________¦
(место работы) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
_________________________________________________ (23) ¦_____________¦
(министерство, ведомство) ¦ ¦
_________________________________________________ (27) ¦_____________¦
(трудовая направленность) ¦ ¦
_______________________________________________ (28.3) ¦_____________¦
(продолжительность временной ¦ ¦
нетрудоспособности) ¦ ¦
_______________________________________________ (28.4) ¦_____________¦
(оценка трудоустройства) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
(выполнение рекомендаций по восстановлению ¦ ¦
трудоспособности) ¦ ¦
_______________________________________________ (28.5) ¦_____________¦
______________________________________________________ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
(основной диагноз) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
_______________________________________________ (29.2) ¦_____________¦
(сопутствующий диагноз) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
_______________________________________________ (30.1) ¦_____________¦
(заключение об условиях и характере труда) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
_______________________________________________ (30.2) ¦_____________¦
(рекомендации по социально - трудовой ¦ ¦
реабилитации) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
_______________________________________________ (30.3) ¦_____________¦
(рекомендации по медицинской реабилитации) ¦ ¦
_______________________________________________ (30.4) ¦_____________¦
(группа инвалидности) ¦ ¦
_______________________________________________ (30.5) ¦_____________¦
(причина инвалидности) ¦ ¦
_______________________________________________ (30.6) ¦_____________¦
(инвалидность установлена на срок) ¦ ¦
_______________________________________________ (30.8) ¦_____________¦
(время наступления инвалидности) ¦ ¦
_______________________________________________ (31.1) ¦_____________¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
(утрата профессиональной трудоспособности ¦ ¦
в процентах) ¦ ¦
_________________________________________________ (32) ¦_____________¦
(нуждаемость в дополнительных видах помощи) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
_________________________________________________ (34) ¦_____________¦
(краткое обоснование экспертного решения) ¦ ¦
_________________________________________________ (35) ¦_____________¦
(обоснованность направления на ВТЭК) ¦ ¦
¦ ¦
Справка сер. ________ No. _______________ ¦_____________¦
+-------------+
_________________________________________________ (38) ¦ ¦
(группа инвалидности до освидетельствования) L--------------
Председатель ВТЭК ______________ (______________)

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН no. 2. ФОРМА no. 1503009  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также