СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ. ФОРМА no. 025-2/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________ Пол ________
2. Адрес ________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический
(подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает
(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
5. Возраст ______________________________________________________
(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
---------------------------------------T-------------------------
6. Диагноз заключительный (уточненный).¦ Впервые в жизни
Для травматологических больных - ¦ установленный
характер и локализация ¦ (отметить +)
---------------------------------------+-------------------------
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
¦
7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. <*> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством:
в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на
строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
б) не связана с производством:
бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7;
дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10;
прочие - 11.
--------------------------------
<*> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код -
цифру обвести кружком.
"..." ___________________ 19... г.
Подпись ______________________

АКТ ГОТОВНОСТИ ПРЕДПРИЯТИЯ ТОРГОВЛИ, ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ, СФЕРЫ БЫТОВЫХ УСЛУГ К ОБСЛУЖИВАНИЮ НАСЕЛЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также