СТРАХОВАЯ ПРОГРАММА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)


Приложение N 3
к Договору N ____
добровольного медицинского страхования
от "___"________ ____ г.
СТРАХОВАЯ ПРОГРАММА N ___
Все медицинские услуги предоставляются в соответствии с "Условиями предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования".
Перечень видов обслуживания:
- личный врач;
- амбулаторная помощь;
- стоматологическая помощь;
- скорая помощь;
- стационар плановый;
- стационар экстренный;
- ___________________.
Личный врач: ________________.
Помощь на дому: вызов врача до ____ часов. Помощь на дому оказывается в пределах территории г. __________.
Обслуживание на базе: ___________ (наименование медицинского учреждения).
Предоставляемые услуги:
- услуги личного врача: ведение карты амбулаторного наблюдения, организация медицинской помощи в лечебном учреждении, направление к врачам - специалистам и клинико-диагностические исследования, контроль за проведением клинико-диагностических исследований и консультаций, проводимых по направлению личного врача;
- медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
- услуги среднего медицинского персонала: выполнение назначений врача - в лечебном учреждении или на дому, если это необходимо по медицинским показаниям, забор анализов, в том числе и на дому, если это необходимо по медицинским показаниям, и доставка их в лечебное учреждение;
- наблюдение и лечение в период развития острых и обострения хронических заболеваний на дому, в кабинете врача.
Амбулаторная помощь:
Обслуживание производится на базе: _____________ (наименование лечебного учреждения).
Предоставляемые услуги:
- первичный, повторный, консультативный прием врачей-специалистов: _____;
- медицинская документация: выдача листков нетрудоспособности, оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;
- лабораторная диагностика: биохимические исследования, бактериологические исследования, гистологические исследования, гормональные исследования, иммунологические исследования, микробиологические исследования, общеклинические исследования, серологические исследования, цитологические исследования, __________;
- инструментальные методы исследования: рентгенологическая диагностика, ультразвуковая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, ________;
- проведение лечебных манипуляций и процедур, амбулаторные операции, физиотерапия, лечебный массаж, мануальная терапия, ______________.
Стоматологическая помощь:
Обслуживание производится на базе: ______________ (наименование лечебного учреждения).
Предоставляемые услуги:
- консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга, парадонтолога;
- анестезия местная;
- диагностика: радиовизиография;
- терапевтическая стоматология: ____________;
- профилактические мероприятия: ____________;
- хирургическая стоматология;
- ________________________.
Скорая помощь:
Помощь через диспетчерскую службу "____________" оказывается в пределах г. _______________. В случае необоснованного вызова (ложный вызов, отсутствие Застрахованного лица в месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному лицу в состоянии алкогольного или наркотического опьянения) Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.
Обслуживание производится на базе: ______________ (наименование лечебного учреждения).
Предоставляемые услуги:
Выезд бригады скорой помощи, осмотр больного, проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля скорой помощи, купирование неотложного состояния, организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
Стационар плановый и экстренный:
При стационарном лечении предоставляется 1-2-х местная палата. При невозможности предоставления палат указанной категории госпитализация осуществляется на свободные места с последующим переводом в палаты указанной категории.
Обслуживание производится на базе: ______________ (наименование лечебного учреждения).
Предоставляемые услуги:
Пребывание на койке в стационаре (питание, медикаментозное лечение), консультации специалистов, лабораторная диагностика, инструментальная диагностика и лечение, анестезиологические пособия, оперативные вмешательства, реанимационные мероприятия.
Страховщик: ____________________
Страхователь: __________________

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО НА СТРАХОВАНИЕ ПАРТИИ ТОВАРА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также