СЧЕТ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 1
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
СЧЕТ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ
ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ___________ 1999 Г.
Медицинское учреждение _____________________
Административный округ _____________________
-----------------------------------------------T--------------T------¬
¦Вид медицинской помощи, оказанной ¦Количество ¦Страх.¦
¦неидентифицированным пациентам, ¦неидентифицир.¦стоим.¦
¦в зависимости от категории ¦пациентов ¦(руб.)¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в поликлиническом ¦ ¦ ¦
¦отд. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в стационаре ¦ ¦ ¦
¦(канал госпитализации - (доставлен скорой) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в стационаре ¦ ¦ ¦
¦(канал госпитализации - "самотек") ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь в поликлиническом отд. детям ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь в стационаре детям ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь лицам без определенного места ¦ ¦ ¦
¦жительства ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь лицам, поступившим в ЛПУ ¦ ¦ ¦
¦в состоянии психического расстройства ¦ ¦ ¦
¦или нарушения сознания ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------+------+
¦Итого ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+--------------+-------
(Суммы указаны в рублях с точностью до копейки)
Главный врач _______________________
Главный бухгалтер __________________
Дата __________
М.П.

СЧЕТ ЗА МЕЛКИЕ РАБОТЫ (УСЛУГИ). ФОРМА no. АП-35  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также