ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА. ФОРМА no. 025-12/У


Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 025-12/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
--T-T-T-T-T-¬
No. медицинской карты ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-¬
1. Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
полиса ОМС
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Пациент: код <1>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦
+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--T----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.¦6. Дата рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>: ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8. Адрес регистрации по месту жительства <4>: ¦
+---------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел ¦
+---------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------+
¦10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий, ¦
¦ --T-T-¬ ¦
¦4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства¦
+---------------------------------------------------------+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------+
¦11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности --¬, 6 - ребенок-инвалид,¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7 - инвалид с детства, 8 - снята L-- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦12. Специалист: код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦13. Специалист: код <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о. ¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14 Место ¦
¦обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, ¦
¦5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, ¦
¦10 - санаторно-курортная карта ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или
стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например,
иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
См. на обороте
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦18. Диагноз код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦20. Характер ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 13 - полученная в результате террористических действий ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦23. Диагноз код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦25. Характер ¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз ¦
+-----------------------------------------------------------------T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦ Код МКБ - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------T-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации изменяемого диагноза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; ¦
¦ 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение, ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------T-T-T-----------------------------+
¦ 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-----------------------------+
¦30. Рецептурный бланк серия и No., дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; ¦
¦ 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТАЛОН БАГАЖНЫЙ НА ПЕРЕВОЗКУ ВОИНСКОГО БАГАЖА ИЛИ ГРУЗОБАГАЖА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также