ТАЛОН НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТАЛОНОВ (ИМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ) НА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
--T-T-T-T-T-T-T-¬
СНИЛС _______________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
1. Код --T-T-¬ 2. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
категории ¦ ¦ ¦ ¦ страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
льготы L-+-+-- полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------T------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. ¦
-----------------+-----------T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
6. Документ, удостоверяющий личность ¦
(название, серия и номер): ¦
------------------------------------------T-------+---------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
------------------------------------------+-------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------
8. Код территории: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------T----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------
9. Ф.И.О. сопровождающего ¦
---------------------------+-T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦11. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
12. Документ, удостоверяющий личность ¦
(название, серия и номер): ¦
--------------------------------------------------+---------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства:
------------------------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
------------------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
------------------------------------------------------------------------------------

ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ. ФОРМА no. 025-4/У-88  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также