ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ. ФОРМА no. 025-4/У-88


Приложение
к Инструкции о порядке учета
в лечебно-профилактических
учреждениях посещений
к врачам и среднему медицинскому
персоналу (кроме посещений
к врачам-стоматологам всех
профилей и зубным врачам)
Код формы по ОКУД L-+-+-+-+-+--
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 025-4/у-88
Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 г.
ТАЛОН
на прием к врачу
Место кода
1. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________
______________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного __________________
______________________________________________________________
3. Кабинет N ____________
4. Явиться ________ числа, в _______ час., ________ мин.
5. К врачу ___________________________________________________
фамилия
6. Ребенок (0-14 лет включительно), взрослый
(от 15 лет и ст.) (нужное подчеркнуть)
7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за
справкой, другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее
вписать) _____________________________________________________
Подпись врача ___________________________

ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ. ФОРМА no. 025-4/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также