ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО. ФОРМА no. 025-1/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
----------------¬
Дата заполнения карты ___________ 19.... г. ¦ ¦
L----------------
--------¬ N или код
¦ Юноша ¦ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________
¦Девушка¦ год, месяц, число
L--------
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес подростка _______________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
_______________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_______________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии! ____________________________________________________
при изготовлении документа ____________________________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------------+----------------+
¦ сидя ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Окружность вдох ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки +----------------+----------------+----------------+
¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Половое развитие ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦РА, МА, МЕ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Физические недостатки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Кожа, подкожная клетчатка и¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 3 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лимфатические железы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Полость рта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы кровообращения (кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦вяное давление) ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 4 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Мочеполовые органы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Психика ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы зрения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Верхние дыхательные пути¦ ¦ ¦ ¦
¦и органы слуха ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 5 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Данные флюорографии и рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦гена ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Пирке ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Манту ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Допущен к занятиям по физ-¦ ¦ ¦ ¦
¦культуре (группа) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
-------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦
¦ Название мероприятий +-----------------------T-----------------------+
¦ ¦ назначения ¦ выполнения ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦1-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦2-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ТУРИСТСКОГО ПУТЕШЕСТВИЯ ПО МАРШРУТУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также