АКТ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Приложение N 1
к Письму ФФОМС
от 13.06.1996 N 2469/23-и,
Госналогслужбы РФ
от 13.06.1996 N ВГ-6-07/411

АКТ N ________
ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ
И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
_______________________
(дата составления акта)
Мною (нами), ________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
на основании Поручения ___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"__" __________ 199_ г. N ____ в присутствии _____________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)
проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования ______________________________________________________
(наименование плательщика)
Регистрационный N ________. ИНН N ____________________,
расчетный (текущий) счет N _____________
в банке __________________________________________________________
МФО _____________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование проведена за период с "__" _______ 199_ г.
по "__" ___________ 199_ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению
страхователю _______________.
Результаты проверки (Приложение 1 к акту проверки):
--------------------------------T---------------T----------------¬
¦ ¦ Федеральный ¦ Территориальный¦
¦ ¦ фонд ОМС ¦ фонд ОМС ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Доначислено страховых взносов с¦ ¦ ¦
¦сокрытых или заниженных сумм, ¦ ¦ ¦
¦с которых должны начисляться ¦ ¦ ¦
¦плательщиками страховые взносы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Просроченная задолженность ¦ ¦ ¦
¦по страховым взносам (недоимка)¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Начислено пени по сроку ____, ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Сумма штрафных санкций, всего ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦в т.ч. ¦ ¦ ¦
¦- штраф за отказ от регистрации¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦- штраф за сокрытие (занижение)¦ ¦ ¦
¦суммы страховых взносов ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦- штраф за непредставление в ¦ ¦ ¦
¦установленные сроки расчетной ¦ ¦ ¦
¦ведомости по страховым взносам ¦ ¦ ¦
¦(платежам) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------------+----------------+
¦Задолженность за фондами ОМС: ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦- учитывается в счет будущих ¦ ¦ ¦
¦платежей ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+----------------+
¦- подлежит возврату ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+---------------+-----------------
Предложения по результатам проверки
Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок
до "__" __________ 199_ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного
медицинского страхования в
__________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего __________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени __________________ руб., штраф _________________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского
страхования в ____________________________________________________
(наименование учреждения банка)
сумма, всего __________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени __________________ руб., штраф _________________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут
взысканы в бесспорном порядке.
Замечания плательщика по результатам проверки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проверяющие: Руководитель:
_____________ ______________
штамп ФОМС (подпись) (подпись)
М.П. Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)
Один экземпляр акта
плательщика получен
"__" ___________ 199_ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

ВОЗВРАТ ПОЛНОГО БИЛЕТА (ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОДАЖА) ПРИ ОТКАЗЕ ПАССАЖИРА ОТ ПОЕЗДКИ МЕНЕЕ ЧЕМ ЗА 2 ЧАСА ДО ОТПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУГОРОДНОГО РЕЙСА (ВОЗВРАТ 85% СТОИМОСТИ БИЛЕТА С УДЕРЖАНИЕМ КОМИССИОННОГО СБОРА ЗА ПРЕДВАРИТЕЛЬНУЮ ПРОДАЖУ БИЛЕТА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также