ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ


Приложение No. 1
к Порядку организации похоронного
дела в Волоколамском районе
В специализированную службу
по вопросам похоронного дела
____________________________
(города, поселка и т.п.)
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ No. ________
(серия)
выдан "___" ________ 19__ г.
адрес: _____________________
(индекс, место
____________________________
проживания)
ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданин _____________________________, находясь в сознании и трезвой
(страна)
памяти, изъявляю волю о погребении ___________________________________
(своем, иного лица, родным
___________________________________________, заключающуюся в следующем
или доверителем которого я являюсь)
(ненужное зачеркнуть):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-
анатомическому вскрытию при условии __________________________________
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы
или ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному,
религиозному (указать вероисповедание) ______________________________,
производственному (указать специальность) ________________ похоронному
обряду.
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
- новую могилу на кладбище ______________________________________
(указать место расположения
_____________________________________________________________________;
и название кладбища)
- родственную могилу ____________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего
_____________________________________________________________________;
и похороненного родственника)
- братскую могилу ______________________________________________;
(указать место расположения)
- иное _________________________________________________________.
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
- захоронение в гробу в землю;
- в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
- захоронение кремированного праха;
- в урне в нише "стены скорби";
- в могиле (новой, родственной __________________________________
(указать лиц, ранее
____________________________________________________________________);
захороненных)
- в шурфе на новом участке;
- путем развеивания на специальном участке ____________ кладбища;
- в ином месте _________________________________________________;
(указать название места)
- указать иные виды погребения _________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _______________
(указать
_____________________________________________________________________.
вид)
Свою волю доверяю исполнить _____________________________________
(указать родство, другие отношения,
_____________________________________________________________________.
Ф.И.О. доверителя)
Волеизъявление составлено в _____________________________________.
(указать адрес места составления)
"___"_________ 200_ г.
Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений, с
требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном деле"
ознакомлен(а), в чем и подписываюсь __________________________________
(подпись)
______________________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых
_____________________________________________________________________.
состоит к умершему)
Свидетельское извещение принял __________________________________
(должность в специализированной
_____________________________________________________________________.
службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)
Дата "___"____________ 200_ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
______________________________________________________ _______________
(должность в специализированной службе по вопросам (подпись)
______________________________________________________
похоронного дела)
"___"___________ 200_ г.
М.П.

АКТ ЗАВЕРШЕНИЯ ЭТАПА РАБОТ ПО ДОГОВОРУ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также