ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА. ФОРМА no. 061/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
¦ ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦
¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
¦ +------T------+------T------+------T------+------T------+
¦ ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
¦ ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ грудной ¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетки +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ размах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ пр. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ метрия ¦ лев. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦
¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
20. Данные обследования
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦Жалобы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦
¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦
¦тация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦
¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦
¦культация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦
¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦
¦офтальмолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦
¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА. ФОРМА no. 062/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также