ВРЕМЕННАЯ ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНО УСТАНОВЛЕННЫЕ ЛЬГОТЫ ПО ОПЛАТЕ СТОИМОСТИ МЕДИКАМЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ


Приложение 1
к Приказу Минздрава
Московской области
от 27 ноября 2003 г. No. 298
Временная форма рецептурного бланка
для лекарственного обеспечения граждан,
имеющих законодательно установленные льготы
Штамп и реквизиты медицинского учреждения
РЕЦЕПТ СЕРИЯ ___________-03 No. __________
Дата выписки рецепта "___" _____________ 2003 г.
----------------T-------------------T------------------T-----------¬
¦ ¦100% оплата за счет¦50% оплата за счет¦(ненужное ¦
¦ ¦бюджета ¦бюджета ¦зачеркнуть)¦
+---------------+-------------------+------------------+-----------+
¦Ф.И.О. больного¦ ¦
L---------------+---------------------------------------------------
Категория ----T---¬ Возраст ----T---¬ Код по МКБ-10 ----T---T---¬
населения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---- L---+---- L---+---+----
____________________________________________________________________
Страховой Серия ----T---T---T---T---T---¬ N ----T---T---T---T---T---¬
полис или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
идентификационный L---+---+---+---+---+---- L---+---+---+---+---+----
номер
Адрес ____________________________________________________________
--------------T--------------------------------------------------¬
¦Ф.И.О. врача ¦ ----T---T---T---¬¦
¦или код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ L---+---+---+----¦
+-------------+-------------T------------------------------------+
¦Таксировка ¦Rp. ¦ ¦
¦(руб., коп.) ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------- ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L-------------+---------------------------------------------------
М.П. Подпись Личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней
1 месяца
Председатель КЭК _____________________/__________________________/
(в случае назначения препарата, не вошедшего в формуляр лечения)

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ДОВЕРЕННОСТЯХ, ВЫДАВАЕМЫХ АКЦИОНЕРАМИ СВОИМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЛЯ УЧАСТИЯ В РАБОТЕ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ АКЦИОНЕРОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также