МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, БОЛЬНОГО СИФИЛИСОМ


Приложение
к Приказу Минздрава России
от 25.07.2003 г. No. 327
Приложение No. 3
к протоколу ведения больных "Сифилис"
КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни No. _____________
Наименование учреждения___________________________________________
Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О_______________________________________возраст_______________
Диагноз основной__________________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________
------------------------------------------------------------------
----------T------------------------------------------T-----------¬
¦ Код ¦ Наименование ПМУ ¦ Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ выполнении¦
¦ ¦ ¦(кратность)¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ Диагностика ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-невропатолога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-отоларинголога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-офтальмолога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного ¦ ¦
¦ ¦мозга ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦ ¦
¦ ¦центральной нервной системы и головного ¦ ¦
¦ ¦мозга ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦06.03.035¦Рентгенография локтевой кости и лучевой ¦ ¦
¦ ¦кости ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и ¦ ¦
¦ ¦малоберцовой костей ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦08.01.001¦Морфологическое (гистологическое) ¦ ¦
¦ ¦исследование препарата кожи ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦08.31.001¦Морфологическое исследование плаценты ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в ¦ ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в ¦ ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.001¦Цитологическое исследование клеток ¦ ¦
¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.005¦Исследование уровня белка в спинномозговой¦ ¦
¦ ¦жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.010¦Серологические исследования спинномозговой¦ ¦
¦ ¦жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.01.001¦Биопсия кожи ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.01.008¦Соскоб кожи ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.23.001¦Спинномозговая пункция ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ Лечение ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-невропатолога повторный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.028.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-отоларинголога повторный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦
¦ ¦врача-офтальмолога повторный ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.31.002¦Визуальное исследование при инфекционном ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.31.003¦Пальпация при инфекционном заболевании ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного ¦ ¦
¦ ¦мозга ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦ ¦
¦ ¦центральной нервной системы и головного ¦ ¦
¦ ¦мозга ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в ¦ ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента ¦ ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦13.31.006¦Обучение уходу за больным ребенком ¦ ¦
L---------+------------------------------------------+------------
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
__________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
__________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):
__________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее
Протокол:
__________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском
учреждении:_______________________________________________________
----T--------------------------T--------------T------------------¬
¦ З ¦Полнота выполнения ¦да нет¦ ПРИМЕЧАНИЕ ¦
¦ А ¦обязательного перечня ¦ ¦ ¦
¦ К ¦немедикаментозной помощи ¦ ¦ ¦
¦ Л +--------------------------+--------------+------------------+
¦ Ю ¦Выполнение сроков ¦да нет¦ ¦
¦ Ч ¦выполнения медицинских ¦ ¦ ¦
¦ Е ¦услуг ¦ ¦ ¦
¦ Н +--------------------------+--------------+------------------+
¦ И ¦Полнота выполнения ¦да нет¦ ¦
¦ Е ¦обязательного перечня ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ П ¦ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ Р +--------------------------+--------------+------------------+
¦ И ¦Соответствие лечения ¦да нет¦ ¦
¦ ¦требованиям протокола по ¦ ¦ ¦
¦ М ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ О +--------------------------+--------------+------------------+
¦ Н ¦ ¦
¦ И ¦Комментарии: ¦
¦ Т ¦ ¦
¦ О ¦ ¦
¦ Р ¦ ¦
¦ И ¦ ¦
¦ Р ¦ ¦
¦ О +-----------------------T------------------------------------+
¦ В ¦ ¦ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦
¦ Н ¦ ____________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ И ¦ (дата) ¦ (подпись) ¦
¦ И ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-------------------------------------

АКТ ПРИЕМКИ ЖИДКОГО ТОПЛИВА, ПОСТУПИВШЕГО ПО ТРУБОПРОВОДУ ИЛИ ВОДНЫМ ТРАНСПОРТОМ И ПРИНЯТОГО ОБМЕРОМ В РЕЗЕРВУАРАХ НА ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЯХ. ФОРМА no. ТТ-10  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также