ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ. ФОРМА no. 1503005


Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 г. N 643

1503005
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
к справке серия ________ N _______
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
(указывается прописью)
Основание: акт N ___ освидетельствования в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки __________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

ВЫПИСКА ИЗ ГОЛОВНОГО ОФИСА О СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА ОТДЕЛЕНИЯ ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ФОРМА no. 3806fe95  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также