Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в психоневрологический дом-интернат

Приложение No. 2
к Положению о
психоневрологическом интернате Министерства
социального обеспечения РСФСР
(оформляется лечебно-
профилактическим учреждением)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ - ИНТЕРНАТ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________
___________________ район _________________ город ____________________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения _________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________
(передвигается самостоятельно,
______________________________________________________________________
находится на постельном режиме)
Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и
сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных
заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному
лечению):
Терапевта _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Фтизиатра _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Хирурга _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дерматовенеролога _______________________________________________
______________________________________________________________________
Окулиста ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Стоматолога (зубного врача) _____________________________________
______________________________________________________________________
Психиатра _______________________________________________________
______________________________________________________________________
(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его
- районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома - интерната
на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается -
высылается почтой)
Результаты анализа на кишечную группу ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(с указанием No. и даты анализа)
М.П. "___"_________________ 19 __ г.
Главный врач поликлиники

Типовые бланки, договоры »