МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО. ФОРМА no. 025/У-04


Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Медицинская документация
Форма No. 025/у-04 _____
Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от ___________No. _____
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
No. ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
полиса ОМС
--T-T-¬
3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, No., серия, дата, кем выдан) __________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Новый адрес (новое место работы) ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L------+----------------------------------------------------------
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
----T----------T-----T-------T------------T---------T------------¬
¦No.¦Наименова-¦Код ¦Дата ¦ врач ¦Дата сня-¦ врач ¦
¦п/п¦ние забо- ¦по ¦поста- +------T-----+тия с +------T-----+
¦ ¦левания ¦МКБ- ¦новки ¦долж- ¦под- ¦диспан- ¦долж- ¦под- ¦
¦ ¦ ¦10 ¦на дис-¦ность ¦пись ¦серного ¦ность ¦пись ¦
¦ ¦ ¦ ¦пансер-¦ ¦ ¦наблюде- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наблю- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+------
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО. ФОРМА no. 003/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также